הכתף מפרק מורכב יחסית, בנוי משלוש עצמות עיקריות, להן זיזים וגבשושיות. לכל זיז וגבשושית מתחברים שרירים, גידים או רצועות. על מנת להבין מהוו שבר בכתף עלינו להכיר על בוריין את שלושת העצמות והמבנים המלווים אותן. לא נוכל לעשות זאת במסגרת מקוצרת, לכן באופן כללי נכיר אותן:
עצם הזרוע – מורכבת מראש הזרוע, גוף הזרוע וסיומת הזרוע (במרפק). בהתייחס לשברים בכתף, השבר הנפוץ ביותר בעצם זו הוא של ראש הזרוע. קיימים כמובן שברים של חלקי העצם האחרים.
עצם השכם – אליה מתחברת עצם הזרוע. עצם הזרוע היא העלי, בעצם השכם נמצא המכתש שהוא נקרא גלנואיד. במקרים נדירים יותר, בעיקר של פריקת כתף טראומטית קיימת אפשרות לראות שברים של הגלנואיד. שברים בעצם השכם הם פחות נפוצים וקשורים לרוב בטראומה קשה יחסית.
עצם הבריח – זוהי עצם שתפקידה בכתף הוא לתת יציבות ולהוות מנוף לכוחות הכתף. זוהי עצם שאצל רוב האנשים היא בולטת וניכרת מלפנים מעל כלוב הצלעות. גם בה שברים הם נפוצים ולרוב קורים בחלקה האמצעי.
את מנגנון החבלה ניתן בגדול לסווג לחבלה ישירה, וחבלה עקיפה. החבלה הישירה כשמה כן היא, מכה ישירה למקום מסוים שבו העצם נמצאת וסופגת את האנרגיה. מכה עקיפה נפוצה מאוד בגרימת שברים בכתף כאשר בזמן נפילה למשל מושטת היד לפנים ובולמת את הנפילה. האנרגיה נספגת אמנם לאורך הזרוע אך עלולה לגרום לשבר בראש הזרוע או עצם הבריח.
אחד הנושאים עליו יש לשים דגש בהבנה של אבחנה של שבר, הוא הרקמות הרכות. הכוונה היא שכדי שעצם תישבר נדרשת אנרגיה גבוהה, ועליה לעבור תחילה דרך העור, השרירים, הגידים, עצבים וכלי דם. כל אלו ניזוקים במהלך הטראומה וחלק ניכר מן הכאב וקושי תפקודי נובע מפגיעה ברקמות אלו.
קיימים סוגים שונים של שברים:
* ניתן לסווג שברים לפי מידת התזוזה – עם או בלי תזוזה, תזוזה קלה, תזוזה ניכרת. משמעות תזוזת החלקים היא בכך שלפעמים על מנת לטפל נכון בשבר עם תזוזת החלקים יש צורך להחזירם למקומם על מנת שיתחברו בעמדה נכונה.
* שבר דחיסה, שבו העצם נדחסת. קיים שינוי צורה בעצם במידה זו או אחרת. משמעות הדחיסה היא שברוב המקרים יש סיכוי טוב לחיבור של השבר.
* שברי תלישה, הם שברים הנוצרים ממשיכה חזקה של הגידים המחוברים אל העצם אשר תולשת את העצם ממקומה. דוגמה נפוצה לכך היא שבר בראש הזרוע של חלק בה הנקרא "הגבשושית הגדולה" אליו מתחברים גידים חזקים. השבר מאופיין בכך שהגבשושית נראית תלושה ממקומה ומחוברת עדיין לגידים.
* שברי ריסוק – אצל אנשים מבוגרים שאצלם צפיפות העצם נמוכה קרום העצם נחלש ואז במכה לא מרשימה, למשל נפילה בנאלית מגובה עמידה עלולה לגרום לריסוק של כל מבנהו העגול של ראש הזרוע או גוף הזרוע. לפעמים החלקים גם נתלשים על ידי גידים ומתרחקים ממקומם הרגיל. אצל אנשים צעירים יותר עם צפיפות עצם טובה האנרגיה הנדרשת לריסוק כזה היא גבוהה בהרבה, למשל בתאונת דרכים קשה.
צורת השבר: שבר פשוט – אלכסוני, ספירלי, לרוחב העצם. מורכב – שבר מרוסק או מבנה מעורב.
שבר בחלק העצם המפרקי, למשל ראש הזרוע משתתף במפרק, הוא מכוסה סחוס לבנבן המאפשר לו להחליק על פני הגלנואיד, ואם עצם זו נשברה אז הפרעה בתנועת המפרק.
שברי "ענף ירוק" או "דפורמציה פלסטית" אופייניים לשברים אצל ילדים אשר עצמותיהם גמישות יחסית.
כדי לאבחן צריך קודם כל להבין מה קרה – סיפור המעשה חשוב מאוד כדי להבין את מנגנון הפגיעה. גם אם לא מבינים בדיוק מה קרה אפשר להבין אם מדובר בחבלה באנרגיה גבוהה למשל, פריקת כתף וכו'.
בהמשך יש צורך בבדיקה גופנית – להבין בדיוק איפה כואב ואילו תנועות הן מוגבלות. לפעמים מגבלה בתנועה עשויה לנבוע מחבלה בעצב ולאו דווקא משבר. לפעמים דווקא הגיד כושל ונקרע והכאב דומה לשבר. על פי ממצאים אלו הנקראים "קליניקה" של החבלה, ניתן להחליט כיצד להמשיך את הבירור באמצעות בדיקות הדמיה.
כאורתופד, לאחר שהבנתי את מנגנון החבלה אני זקוק בראש ובראשונה לצילום רנטגן "פשוט" של הכתף. הצילום מראה את מבנהו הגרמי (עצמות) הכתף ויתרונו על בדיקות אחרות הוא הדגמת התמונה הכוללת. יש לציין שמבחינת כמות קרינה הוא פחות בהרבה מאשר ביצוע בדיקת CT (טומוגרפיה ממוחשבת). עם זאת לעיתים יש הכרח לבצע בדיקה זו (CT) בעיקר עם שחזור תלת מימדי כדי לקבל תמונה מדויקת של אופי השבר, מיקום חלקי השבר.
בהמשך הטיפול משתמשים בבדיקות הדמיה משלימות כגון אולטרסאונד כתף או MRI כתף כדי לקבל הדגמה טובה יותר של הרקמות הרכות.
בדיקת עזר נוספת היא בדיקה חשמלית של גירוי השרירים ומוליכות העצבים המובילים לכתף הנקראת בקיצור EMG. למרות שאינה מאוד נעימה היא נותנת מידע תפקודי לגבי מעורבות העצבים בחבלה.
קשה להתייחס באותה דרך כי קיימים סוגים שונים של שברים. עם זאת ניתן לסכם שיש טיפול שמרני מול טיפול ניתוחי. יפורטו השיטות באופן כללי:
ההמלצה על טיפול ניתוחי היא זהירה ומתחשבת תמיד בדרישות התפקודיות של המטופלים. לעיתים שבר שבהדמיה נראה עם תזוזה בינונית ינותח אצל גבר צעיר ופעיל, אך יטופל בטיפול שמרני אצל מבוגרת בת 80 שאינה מאוד פעילה. בטיפול ניתוחי לא תמיד הכוונה לחתך של העור, וקיימים סוגים שונים של ניתוחים:
אם מדובר בטיפול ניתוחי (ואם לאו) הרי שתפקידו רק להחזיר למקומם את חלקי השבר על מנת שיידמו למבנה האנטומי המקורי.
אצל מבוגרים בדרך כלל זמן החיבור הראשוני הוא כ-6 שבועות. אצל ילדים פחות מכך, תלוי בגיל.
לאחר שהשבר מתחיל להתחבר, ולעיתים קרובות גם קודם לכן מתחיל תהליך של שיקום. התהליך ארוך ונועד לשקם את התנועה, התפקוד ולהפחית כאב. בדרך לוקח מספר חודשים שבהם יש צורך לבצע פיסיותרפיה או ריפוי בעיסוק. כחלק מהטיפול השיקומי מתרכזים בשיקום הפגיעה ברקמות הרכות שנפגעו סביב השבר, קל וחומר אם בוצע שחזור ניתוחי, שכן גם הניתוח עצמו פוגע ברקמות הרכות ולהיווצרות צלקות פנימיות וחיצוניות.
משמעות הצלקת הפנימית מבחינת הגוף היא לתקן באמצעות טלאי קרע או חתך ברקמה. בזמן היווצרות הצלקת יש לה נטייה להידבק לכל סביבותיה, מה שנקרא "הידבקויות" ובשפה המקצועית "אדהזיות". לאנשים מסוימים יש נטייה יותר מלאחרים לפתח הידבקויות אלו.
לכן חשוב ביותר במהלך השיקום לבצע את התנועות והטווחים אותן מלמדים אנשי השיקום לעשות, כמובן בתיאום עם המנתח.
באתר shoulderdoc.co.il צירפתי פרוטוקולי שיקום המיועדים לצוות המטפל שהם פרוטוקולים כלליים אך מכווינים.
לדבר על סיכויים לאחר שברים בכתף קשה על רגל אחת במאמר פשוט. ישנם שברים שמהם ההחלמה נחשבת לטובה בסיכויי הצלחה של 80%-90%, לדוגמה שברי עצם הבריח. בעולם הרפואה זוהי נחשבת להצלחה טובה מאוד. לעומת זאת ישנם שברים שמעצם פגיעתם יש לקוות רק לשיפור תפקודי ואין לקוות לפתרון מלא לבעיית הכאב. כגודל הציפיות כן גודל האכזבות – לכן חשוב לקבל הערכה ראשונית טובה כדי לבחור בטיפול הנכון.
© All rights reserved to Oren Tsvieli