על שברים בכתף

מבנה

הכתף מפרק מורכב יחסית, בנוי משלוש עצמות עיקריות, להן זיזים וגבשושיות. לכל זיז וגבשושית מתחברים שרירים, גידים או רצועות. על מנת להבין מהוו שבר בכתף עלינו להכיר על בוריין את שלושת העצמות והמבנים המלווים אותן. לא נוכל לעשות זאת במסגרת מקוצרת, לכן באופן כללי נכיר אותן:

עצם הזרוע – מורכבת מראש הזרוע, גוף הזרוע וסיומת הזרוע (במרפק). בהתייחס לשברים בכתף, השבר הנפוץ ביותר בעצם זו הוא של ראש הזרוע. קיימים כמובן שברים של חלקי העצם האחרים.

עצם השכם – אליה מתחברת עצם הזרוע. עצם הזרוע היא העלי, בעצם השכם נמצא המכתש שהוא נקרא גלנואיד. במקרים נדירים יותר, בעיקר של פריקת כתף טראומטית קיימת אפשרות לראות שברים של הגלנואיד. שברים בעצם השכם הם פחות נפוצים וקשורים לרוב בטראומה קשה יחסית.

עצם הבריח – זוהי עצם שתפקידה בכתף הוא לתת יציבות ולהוות מנוף לכוחות הכתף. זוהי עצם שאצל רוב האנשים היא בולטת וניכרת מלפנים מעל כלוב הצלעות. גם בה שברים הם נפוצים ולרוב קורים בחלקה האמצעי.

כיצד קורים שברים בכתף?

את מנגנון החבלה ניתן בגדול לסווג לחבלה ישירה, וחבלה עקיפה. החבלה הישירה כשמה כן היא, מכה ישירה למקום מסוים שבו העצם נמצאת וסופגת את האנרגיה. מכה עקיפה נפוצה מאוד בגרימת שברים בכתף כאשר בזמן נפילה למשל מושטת היד לפנים ובולמת את הנפילה. האנרגיה נספגת אמנם לאורך הזרוע אך עלולה לגרום לשבר בראש הזרוע או עצם הבריח.

אחד הנושאים עליו יש לשים דגש בהבנה של אבחנה של שבר, הוא הרקמות הרכות. הכוונה היא שכדי שעצם תישבר נדרשת אנרגיה גבוהה, ועליה לעבור תחילה דרך העור, השרירים, הגידים, עצבים וכלי דם. כל אלו ניזוקים במהלך הטראומה וחלק ניכר מן הכאב וקושי תפקודי נובע מפגיעה ברקמות אלו.

מהם סוגי השברים?

קיימים סוגים שונים של שברים:

* ניתן לסווג שברים לפי מידת התזוזה – עם או בלי תזוזה, תזוזה קלה, תזוזה ניכרת. משמעות תזוזת החלקים היא בכך שלפעמים על מנת לטפל נכון בשבר עם תזוזת החלקים יש צורך להחזירם למקומם על מנת שיתחברו בעמדה נכונה.
* שבר דחיסה, שבו העצם נדחסת. קיים שינוי צורה בעצם במידה זו או אחרת. משמעות הדחיסה היא שברוב המקרים יש סיכוי טוב לחיבור של השבר.
* שברי תלישה, הם שברים הנוצרים ממשיכה חזקה של הגידים המחוברים אל העצם אשר תולשת את העצם ממקומה. דוגמה נפוצה לכך היא שבר בראש הזרוע של חלק בה הנקרא "הגבשושית הגדולה" אליו מתחברים גידים חזקים. השבר מאופיין בכך שהגבשושית נראית תלושה ממקומה ומחוברת עדיין לגידים.
* שברי ריסוק – אצל אנשים מבוגרים שאצלם צפיפות העצם נמוכה קרום העצם נחלש ואז במכה לא מרשימה, למשל נפילה בנאלית מגובה עמידה עלולה לגרום לריסוק של כל מבנהו העגול של ראש הזרוע או גוף הזרוע. לפעמים החלקים גם נתלשים על ידי גידים ומתרחקים ממקומם הרגיל. אצל אנשים צעירים יותר עם צפיפות עצם טובה האנרגיה הנדרשת לריסוק כזה היא גבוהה בהרבה, למשל בתאונת דרכים קשה.

צורת השבר: שבר פשוט – אלכסוני, ספירלי, לרוחב העצם. מורכב – שבר מרוסק או מבנה מעורב.
שבר בחלק העצם המפרקי, למשל ראש הזרוע משתתף במפרק, הוא מכוסה סחוס לבנבן המאפשר לו להחליק על פני הגלנואיד, ואם עצם זו נשברה אז הפרעה בתנועת המפרק.
שברי "ענף ירוק" או "דפורמציה פלסטית" אופייניים לשברים אצל ילדים אשר עצמותיהם גמישות יחסית.

איך מאבחנים שבר בכתף?

כדי לאבחן צריך קודם כל להבין מה קרה – סיפור המעשה חשוב מאוד כדי להבין את מנגנון הפגיעה. גם אם לא מבינים בדיוק מה קרה אפשר להבין אם מדובר בחבלה באנרגיה גבוהה למשל, פריקת כתף וכו'.

בהמשך יש צורך בבדיקה גופנית – להבין בדיוק איפה כואב ואילו תנועות הן מוגבלות. לפעמים מגבלה בתנועה עשויה לנבוע מחבלה בעצב ולאו דווקא משבר. לפעמים דווקא הגיד כושל ונקרע והכאב דומה לשבר. על פי ממצאים אלו הנקראים "קליניקה" של החבלה, ניתן להחליט כיצד להמשיך את הבירור באמצעות בדיקות הדמיה.

אילו בדיקות הדמיה נדרשות בחבלת כתף?

כאורתופד, לאחר שהבנתי את מנגנון החבלה אני זקוק בראש ובראשונה לצילום רנטגן "פשוט" של הכתף. הצילום מראה את מבנהו הגרמי (עצמות) הכתף ויתרונו על בדיקות אחרות הוא הדגמת התמונה הכוללת. יש לציין שמבחינת כמות קרינה הוא פחות בהרבה מאשר ביצוע בדיקת CT (טומוגרפיה ממוחשבת). עם זאת לעיתים יש הכרח לבצע בדיקה זו (CT) בעיקר עם שחזור תלת מימדי כדי לקבל תמונה מדויקת של אופי השבר, מיקום חלקי השבר.

בהמשך הטיפול משתמשים בבדיקות הדמיה משלימות כגון אולטרסאונד כתף או MRI כתף כדי לקבל הדגמה טובה יותר של הרקמות הרכות.

בדיקת עזר נוספת היא בדיקה חשמלית של גירוי השרירים ומוליכות העצבים המובילים לכתף הנקראת בקיצור EMG. למרות שאינה מאוד נעימה היא נותנת מידע תפקודי לגבי מעורבות העצבים בחבלה.

מדוע חשוב לאורתופד להכיר את השברים (בהקשר הספציפי למטופל) כל כך מקרוב?

על מנת לקבל המלצה מושכלת האם כדאי טיפול שמרני או ניתוחי, ואם כן איזה טיפול. קיימים שברים מורכבים ושברים פשוטים, אולם יש צורך בהערכה של אורתופד להחלטה על המשך הטיפול.
ישנם שברים אשר מועדים לפורענות מבחינת יכולתם להתחבר, וגם אם יתחברו, קיים הסיכון שהעצם נפגעה אנושות עקב השבר, ויתחיל תהליך ספיגה וקריסה של ראש הזרוע. תהליך זה מכונה AVN. הנטייה עם שברים אלו להיות יותר נוקבים בהמלצה על טיפול ניתוחי כאשר מדובר במטופלים פעילים עם דרישות תפקודיות גבוהות.
ההחלמה משברים בכתף היא לרוב ארוכה ומייגעת, מלווה בכאב, מגבילה מבחינה תפקודית. רצוי להחליט מלכתחילה על הטיפול המתאים לאישיות המטופלים ולדרישותיהם התפקודיות.
יש לציין שאין אחידות דעות לטיפול בשברים השונים בכתף. הסיבה היא שאין באמת טיפול אחד מוחלט שהוא הטוב ביותר, והתוצאות אינן תמיד אופטימליות. יש להתאים את הטיפול למטופל ולדרישותיו התפקודיות. יש שונות דעות גם בין המטפלים עצמם ונפוץ לקבל המלצות שונות לטיפול שמרני או ניתוחי, ואם כן מהו הטיפול.

אז איך מטפלים בשברים בכתף?

קשה להתייחס באותה דרך כי קיימים סוגים שונים של שברים. עם זאת ניתן לסכם שיש טיפול שמרני מול טיפול ניתוחי. יפורטו השיטות באופן כללי:

טיפול שמרני

שימוש במתלה, ישנם מתלים וסדים מסוגים שונים.
נגד כאבים לפי הצורך, מומלץ אפילו ליטול שילוב של משככי כאבים ממשפחות פרמקולוגיות שונות כדי לייעל את השפעת התרופות.
שימוש בגבס או קיבוע דומה, למשל לשבר בזרוע ניתן לשים גבס כבד אשר מושך את המרפק כלפי מטה ומייצב את עמדת העצם, בציפייה שכך גם יתחבר השבר. לאותו השבר לפעמים ניתן לשקול Functional Brace שהוא סוג של קיבוע לשבר בזרוע.
הפעלה עדינה מאוד של הכתף למשל בתנועת מטוטלת. זהו פן חשוב מאוד הנועד לשמר את התנועה בכתף ולמנוע הידבקות של צלקת פנימית, שהיא גורמת לקישיון והפרעה בתנועה. תנועת המטוטלת מכונה גם "הנעה פנדולרית".
פיסיותרפיה לכתף – משלב מסוים שבו השבר כבר מספיק יציב או אולי אפילו מחובר יש צורך בשיקום אינטנסיבי בראש ובראשונה שחזור של הטווחים, ובהמשך גם חיזוק וקואורדינציה של השרירים.
לצרוך סידן וויטמין D. במיוחד לאוכלוסיות המבוגרות והפחות פעילות. אצל אלו ישנן אפילו תרופות המעודדות שיקום של צפיפות העצם. עוד אוכלוסיות שחשוב בהן ליטול תגבור מינרלי הן תרבויות הנמנעות מחשיפה לשמש בגלל לבוש לדוגמה באוכלוסיה החרדית או באופן פרדוקסלי אצל הבדואים אשר מתכסים במלבושים החוסמים את קרני השמש. אין זה משנה מאוד איזה סוג של סידן, אולם ידוע לאחרונה על סידן אמורפי (הנקרא דנסיטי Density של Amorphical).
ידוע על תוספים אחרים בשוק שנועדו לשיפור חיבור שברים, למשל מוצרים המכילים "מוּמִיוֹ". יעילותן אינה מוכרת לי מבחינה מדעית.

טיפול ניתוחי

ההמלצה על טיפול ניתוחי היא זהירה ומתחשבת תמיד בדרישות התפקודיות של המטופלים. לעיתים שבר שבהדמיה נראה עם תזוזה בינונית ינותח אצל גבר צעיר ופעיל, אך יטופל בטיפול שמרני אצל מבוגרת בת 80 שאינה מאוד פעילה. בטיפול ניתוחי לא תמיד הכוונה לחתך של העור, וקיימים סוגים שונים של ניתוחים:

שחזור סגור, ללא קיבוע. פעולה זאת למשל נועדה להחזיר למקומה כתף פרוקה. במקרים מסוימים מבוצעת תחת הרדמה.
שחזור סגור וקיבוע חיצוני. למשל שחזור של שבר שאינו במקומו וקיבועו בגבס.
שחזור סגור וקיבוע פנימי. הכוונה לפעולה תחת הרדמה (בדרך כלל) שבה מחזירים את חלקי השבר למקומם (להלן "שחזור") ואז באמצעות קיבוע פנימי שאותו מחדירים מבחוץ מקבעים את חלקי השבר, לדוגמה שימוש בפינים מיוחדים הננעצים בחלקי העצם ומחזיקים אותם במקומם.
שחזור פתוח. הכוונה היא שיש צורך לבצע (לרוב תחת הרדמה) חתך בעור וגישה דרך הרקמות הרכות אל חלקי העצם השבורה על מנת להחזירן למקומן. בדרך כלל עם קיבוע פנימי או חיצוני.
שחזור ארתרוסקופי. ארתרוסקופיה היא שיטה חדישה המתאימה לפעמים לשחזור שברים תוך מפרקיים למשל שבר של שפת הגלנואיד. בשיטה זו מחדירים סיב אופטי המדגים על מסך גדול את המתרחש בתוככי המפרק ואז מתבצע התיקון דרך "חור המנעול" באמצעות כלים מתאימים.
החלפה של החלק הפגוע. לדוגמה, אם חלה פגיעה אנושה בראש הזרוע ניתן לבצע ניתוח שבו מוחלף הראש בתותב. המידע על ניתוחים אלו מוצג בפרק על החלפת כתף אנטומית והחלפת כתף בגיאומטריה הפוכה.

ומה אז? איך השבר מתחבר?

אם מדובר בטיפול ניתוחי (ואם לאו) הרי שתפקידו רק להחזיר למקומם את חלקי השבר על מנת שיידמו למבנה האנטומי המקורי.

אצל מבוגרים בדרך כלל זמן החיבור הראשוני הוא כ-6 שבועות. אצל ילדים פחות מכך, תלוי בגיל.

לאחר שהשבר מתחיל להתחבר, ולעיתים קרובות גם קודם לכן מתחיל תהליך של שיקום. התהליך ארוך ונועד לשקם את התנועה, התפקוד ולהפחית כאב. בדרך לוקח מספר חודשים שבהם יש צורך לבצע פיסיותרפיה או ריפוי בעיסוק. כחלק מהטיפול השיקומי מתרכזים בשיקום הפגיעה ברקמות הרכות שנפגעו סביב השבר, קל וחומר אם בוצע שחזור ניתוחי, שכן גם הניתוח עצמו פוגע ברקמות הרכות ולהיווצרות צלקות פנימיות וחיצוניות.

משמעות הצלקת הפנימית מבחינת הגוף היא לתקן באמצעות טלאי קרע או חתך ברקמה. בזמן היווצרות הצלקת יש לה נטייה להידבק לכל סביבותיה, מה שנקרא "הידבקויות" ובשפה המקצועית "אדהזיות". לאנשים מסוימים יש נטייה יותר מלאחרים לפתח הידבקויות אלו.

לכן חשוב ביותר במהלך השיקום לבצע את התנועות והטווחים אותן מלמדים אנשי השיקום לעשות, כמובן בתיאום עם המנתח.

באתר shoulderdoc.co.il צירפתי פרוטוקולי שיקום המיועדים לצוות המטפל שהם פרוטוקולים כלליים אך מכווינים.

מהם הסיכויים והסיכונים של טיפול ניתוחי לשברים בכתף?

לדבר על סיכויים לאחר שברים בכתף קשה על רגל אחת במאמר פשוט. ישנם שברים שמהם ההחלמה נחשבת לטובה בסיכויי הצלחה של 80%-90%, לדוגמה שברי עצם הבריח. בעולם הרפואה זוהי נחשבת להצלחה טובה מאוד. לעומת זאת ישנם שברים שמעצם פגיעתם יש לקוות רק לשיפור תפקודי ואין לקוות לפתרון מלא לבעיית הכאב. כגודל הציפיות כן גודל האכזבות – לכן חשוב לקבל הערכה ראשונית טובה כדי לבחור בטיפול הנכון.

סיכונים נפוצים של טיפול ניתוחי בכתף:

חשוב לציין שאין הניתוח עומד בפני עצמו. לכל ניתוח יש גם שיקום המשלים אותו. כדאי לראות את הניתוח כנקודה הראשונה בתהליך ארוך ומדורג של שיקום המערב טיפולים שיקומיים שונים, בינהם ניתוח, פיסיותרפיה, הידרותרפיה וכדומה.
נהוג לומר שהסיכונים המובאים מטה הם בסיכון כולל של 1%, אך זוהי אמירה כללית. לכל ניתוח יש את אחוזי הסיכון שלו ולא תמיד ניתן להעריך אותם באחוזים.
פגיעה אפשרית בעצב. המשמעות היא פגיעה מקומית בתחושה או בתפקוד המוטורי (התנועתי) של איבר בגוף.
פגיעה אפשרית בכלי דם, דימום מחד והפסקת אספקת דם מאידך. אין ציון סיכון זה קשור לסיכון המוכר והידוע של איבוד אספקת דם לראש הזרוע או עצם אחרת כתוצאה מהשבר עצמו.
זיהום.
צלקות. משמעות הסיכון מתייחסת גם לצלקת עורית אשר עשויה להישאר מוגזמת, מעוותת או מכוערת, לאנשים מסוימים יש נטייה לייצר צלקות קלואידיות, לא תמיד ניתן לחזות זאת מראש. הטיפול בכך לפי הצורך, ניתוחי או שמרני, ובדרך כלל בהתייעצות מנתח פלסטי. מאידך צלקות פנימיות כפי שהוזכר גם קודם לכן עשויות להידבק ולהגביל את טווחי התנועה, לייצר כאב.
שבר, החמרה של השבר במהלך הניתוח.
פגיעה בסחוס המפרק. יכול להיגרם כתוצאה מהשבר עצמו או לעיתים נדירות בגלל סיבוך ניתוחי.
מגבלת תנועה, מטרת הניתוח לתקן זאת אך במפרקי הכתף השונים צריך לקחת בחשבון אובדן כלשהו של טווחי התנועה, אם בגלל השבר עצמו ואם בגלל הניתוח.
כאב שאריתי. עלול להישאר כאב גם לאחר הניתוח והשיקום שלאחריו. במקרים נדירים נוצרת תסמונת כאב איזורית המכונה בעגה המקצועית CRPS או RDS. הטיפול בה מורכב ומערב דיסציפלינות שונות של טיפול, כולל ריפוי בעיסוק, מרפאות כאב, טיפול פסיכולוגי ועוד.
ישנם מקרים בהם יש צורך בניתוח חוזר, לדוגמה אם יש תזוזה משנית של חלקי השבר עקב תנועה בטרם עת, קיבוע לא מספק, או צורך להוציא פלטה או בורג המפריעים לתפקוד. בניתוחי החלפת כתף יש את הסיכונים האופייניים שניתן לקרוא עליהם באתר בדף המסביר על החלפת הכתף.