קרע בגיד השרוול המסובב בתסמונת הצביטה

קרע גידים בכתף - קרע בשרוול המסובב

מהו קרע בגיד בכתף?

הקרע בגיד הוא חלק מתסמונת הצביטה או התפס בכתף. מסיבות אנטומיות ופיסיולוגיות קיים חוסר איזון בכתף המוביל לשחיקה ואף קרע של גידי השרוול המסובב.

מהו השרוול המסובב בכתף?

השרוול המסובב Rotator Cuff הוא קבוצה של ארבעה שרירים/גידים בכתף אשר מקשרים את ראש הזרוע לעצם השכם בכתף. שרירים אלו מבטיחים תנועה חלקה ומתואמת של מפרק המכתש והעלי בכתף; נקרא גם מפרק גְלֵנוֹהוּמֶרַלִי המורכב מהגלנואיד – המכתש, בעצם השכם, וראש הזרוע (ראש ההומרוס) – העלי. כל אחד משרירים אלו מתחיל כשריר היוצא מעצם השכם והופך לגיד הנכנס לראש הזרוע ונאחז בו. שמותיהם: סוּפרָסְפִּינָטוּס Supraspinatus, בעברית: השריר הרום קוצי; אִינְפְרָסְפִּינָטוּס Infraspinatus, בעברית: השריר המך קוצי; טֶרֵס מִינוֹר Teres Minor, בעברית: השריר העגול הקטן; סוּבּסְקָפּוּלָרִיס Subscapularis, בעברית: השריר התת-שכמי.

שרירי השרוול המסובב - מאחור אינפרהספינטוס וטרז מינור, מלפנים סובסקפולריס, ומעל סופרהספינטוס
שרירי השרוול המסובב - מאחור אינפרהספינטוס וטרז מינור, מלפנים סובסקפולריס, ומעל סופרהספינטוס

איך נוצר קרע בגיד?

יש להבדיל בין קרע טראומטי לקרע ניווני. תסמונת הצביטה בכתף מתארת מצב של שפשוף מכני של גידי השרוול המסובב. בעיקר מדובר בגיד סופרספינטוס המתחכך בעצם שמעליו הנקראת אָקְרוֹמִיוֹן, שם נוצר זיז עצם. השפשוף יכול להיות קל, שגרתי, ולא לגרום לתסמינים כלשהם; יכול אף להיווצר קרע ניווני לאורך שנים. לעיתים נוצרת תגובה דלקתית במקום המביאה לכאבים, הפרעה תפקודית, הפרעה בשינה, ואף חולשה בכתף.
קרע טראומטי יכול לקרות בגלל חבלה, תנועה חזקה של הכתף, טלטלה של הגוף וכו'.
הכאבים בדרך כלל מקרינים לצד הכתף והזרוע, לצוואר, לקדמת הכתף. הכאבים מפריעים בשינה, ומתבטאים גם בטווחי התנועה. אם ישנו קרע משמעותי נוצרת חולשה בכתף, ותנועה לא חלקה של השכמה (דיסקינזיה).

קרע בגיד בכתף בתסמונת הצביטה

איך מאבחנים קרע בגיד?

בבדיקה אצל רופא המשפחה, אורתופד או פיסיותרפיסט: סיפור המעשה, התלונות האופייניות, בשילוב עם בדיקה גופנית. בבדיקה המאבחן מתמקד בכאב עצמו אך גם בבעיות העלולות להקרין על הכתף. לדוגמה, כאבים שמקורם בצוואר, בית החזה או עמוד השדרה יכולים להקרין כאב על הכתף. כאב ממקור קרדיאלי (לבבי) עשוי להתבטא בכאב בכתף שמאל. ישנם מבחנים קליניים בבדיקה הגופנית המכוונים לגורם הכאב. בדיקות ההדמיה מאשרות לבסוף את האבחנה.

מבנה ראש הזרוע כולל גידי השרוול המסובב. התמונה מציגה גיד רגיל וכן גיד אופייני קרוע
מבנה ראש הזרוע כולל גידי השרוול המסובב. התמונה מציגה גיד רגיל וכן גיד אופייני קרוע

מהן בדיקות ההדמיה לאבחון קרע בגיד?

צילום רנטגן של הכתף:

הצילום מדגים את מבנה העצמות בכתף. הזיז המשפשף את הגיד מודגם בצילום. בעיות נפוצות נוספות שניתן לאבחן בצילום רנטגן של הכתף לדוגמה שחיקת המפרק, בעיה עם כאבים דומים לתסמונת הצביטה.

בדיקת אולטרסאונד של הכתף:

מדגימה את הגידים עצמם ויכולה לאבחן ברמת דיוק טובה אם קיים נוזל (עדות לדלקת) בכתף, האם יש קרע, מהו אופיו ומהו גודלו. לעיתים ניתן לראות בבדיקת האולטרסאונד של הכתף סימנים של חבלה גם לעצם.

בדיקת MRI של הכתף:

בדיקה זו מדגימה רקמות רכות וכן את העצם. טובה להדגמת קרע בגידים ובעיות אחרות בכתף. לעיתים יש צורך בהזרקה של חומר ניגודי למפרק כדי להדגים מבנים ופתולוגיות שונות, ואז הבדיקה נקראת MRI Arthro או בקיצור MRA.

בדיקת CT ארתרו:

בדיקת CT של הכתף שבה מזריקים חומר ניגודי לכתף. אם נצפית זליגה של הנוזל הניגודי דרך קרע בגיד ניתן להעריך את גודלו ומיקומו. הבדיקה פחות בשימוש כיום.

צילום רנטגן של כתף שמאל אשר מדגים זיז בתחתית עצם האקרומיון אשר יכולה לשפשף או להינעץ בגיד ולגרום לקרע
צילום רנטגן של כתף שמאל אשר מדגים זיז בתחתית עצם האקרומיון אשר יכולה לשפשף או להינעץ בגיד ולגרום לקרע
בדיקת אולטרסאונד של הכתף מדגימה את הגידים עצמם ויכולה לאבחן ברמת דיוק טובה אם קיים נוזל (עדות לדלקת) בכתף, האם יש קרע, מהו אופיו ומהו גודלו. לעיתים ניתן לראות בבדיקת האולטרסאונד של הכתף סימנים של חבלה גם לעצם.
בדיקת אולטרסאונד של הכתף מדגימה את הגידים עצמם ויכולה לאבחן ברמת דיוק טובה אם קיים נוזל (עדות לדלקת) בכתף, האם יש קרע, מהו אופיו ומהו גודלו. לעיתים ניתן לראות בבדיקת האולטרסאונד של הכתף סימנים של חבלה גם לעצם.
בדיקת MRI (תהודה מגנטית) אשר מדגימה גיד קרוע, הצבע החום מסמן את הגיד אשר נמשך פנימה, והצבע הכחלחל מציין את המיקום ממנו נקרע ונתלש קצה הגיד
בדיקת MRI (תהודה מגנטית) אשר מדגימה גיד קרוע, הצבע החום מסמן את הגיד אשר נמשך פנימה, והצבע הכחלחל מציין את המיקום ממנו נקרע ונתלש קצה הגיד

כיצד מטפלים בקרע בגיד?

קיים טיפול שמרני וטיפול ניתוחי.

הטיפול השמרני נועד לשפר את תנועת הכתף, להפחית כאב, להפחית את הסבל. הטיפול השמרני כולל בעיקר פיסיותרפיה של הכתף, השכמה, הצוואר. שרירים שהם חלשים נדרשים לעבוד ולהתחזק כדי להחזיר את התנועה הבריאה לכתף. שרירים מקוצרים צריכים להימתח ולהתארך ע"י תרגילי מתיחה שונים. תרגילי קואורדינציה (תיאום) הם בעלי חשיבות להחזרת התנועה הבריאה לכתף. לעיתים תרגול אינו מספיק או שהכאב קשה מנשוא ואז ניתן לנסות זריקה לכתף כדי להשקיט את הכאבים ולאפשר פיסיותרפיה טובה. זריקה לכתף לרוב אינה פוטרת מפיסיותרפיה, כי השפעתה זמנית ואינה מתקנת את התנועה הנכונה של הכתף. אם נכשל הטיפול השמרני, או אם מדובר בקרע טראומטי בהגדרתו אצל מטופלים פעילים, אשר גורם לחולשה משמעותית, ניתן לשקול טיפול ניתוחי לתיקון הקרע.

מהו הטיפול הניתוחי לקרע בשרוול המסובב בכתף?

הטיפול הניתוחי מטרתו לשפר את התנאים המכאניים במיסב הכתף. בדרך כלל בעקבות אי הצלחה בטיפול שמרני ולאחר ביצוע הדמיה מתאימה (צילום רנטגן ואולטרסאונד או MRI) ניתן לשקול ולתכנן ניתוח. בניתוח מתבצעות מספר פעולות: ניקוי של הרקמה הדלקתית; שיוף של העצם לפי הצורך; הטרייה של העצם בראש הזרוע ושל קצה הגיד שנקרע, והצמדתו מחדש לאזור בעצם ממנו נתלש/נקרע באמצעות תפרים מיוחדים. תפרים אלו עוברים דרך העצם או שתולים בתוכה בתוך "עוגן". ישנן עוד פעולות שניתן לבצע במהלך הניתוח – עליהן יש לקבל הסבר מפורט מהרופא המנתח.

באיזו גישה מתבצע הניתוח?

הניתוח יכול להתבצע בהרדמה כללית או אזורית, וניתן לשלב בין שתיהן; רוב הניתוחים מבוצעים בהרדמה כללית; להסבר על הרדמה, כיצד נעשית, ומהם הסיכונים יש לקב להסבר מפורט מהרופא המרדים בבדיקת טרום הניתוח.
קיימות שתי גישות עיקריות לניתוח, האחת היא ארתרוסקופיה – ניתוח דרך "חור המנעול" המבוצעת דרך חתכים קטנים מאוד ובסיוע מצלמה עם סיב אופטי המוחדר למפרק; התיקון מתבצע באמצעות כלים ארוכים ודקים המוחדרים דרך אותם חתכים קטנים.
השיטה הפתוחה היא דרך חתך בכתף – מתבצע אותו התיקון. הנטייה כיום של מרבית מנתחי הכתף היא להשתמש בשיטה הארתרוסקופית.
לאחר הרדמה ובדיקה המנותח מושכב על שולחן הניתוחים על צידו או בתנוחה של חצי ישיבה/חצי שכיבה, ולאחר מכן מתבצעת רחצה סטרילית וכיסוי של הכתף המנותחת. בסיום הניתוח לאחר סגירת החתכים וחבישתם מותקן מתלה לכתף כדי לאפשר מנוחה וקיבוע.

מעט על מהלך הניתוח ומה מתבצע:

הפעולה הראשונה היא סקירה מלאה של החלקים השונים של מפרקי הכתף. תיעוד של ממצאים בכתף. מבוצע ניקיון של רקמת דלקת. רקמה זו היא לרוב אדמדמה וסבוכה, ומעידה על רמת הדלקת בכתף. באמצעות מכשירים מיוחדים מתבצע לרוב שיוף של זיזי עצם למשל הזיז בתחתית האקרומיון אשר ננעץ לתוך הגיד ויכול לקרוע אותו. מיקום נוסף בו מתבצע שיוף עצם הוא במפרק הקטן בין עצם הבריח לאקרומיון (נקרא מפרק אקרומיוקלביקולרי). מתבצעת הערכה של מצב הגידים בכתף והיערכות לקראת תיקון אפשרי של קרע. מתבצע תהליך הנקרא "הָ֫טְרָייה" (מלשון טָרִי) של שולי הגיד שנקרע ושל מקום ההצמדה שלו בעצם בראש הזרוע. מוחדרים עוגנים מיוחדים או תעלות שדרכן מעבירים תפרים דרך העצם ואז התפרים מועברים דרך הגיד, ומהדקים אותו אל העצם.

עוגן ארתרוסקופי לתיקון קרע בגיד. העוגן מוחדר לתוך עצם ראש הזרוע וממנו יוצאים תפרים שאיתם תופרים ומצמידים מחדש את הגיד ממקום תלישתו
עוגן ארתרוסקופי לתיקון קרע בגיד. העוגן מוחדר לתוך עצם ראש הזרוע וממנו יוצאים תפרים שאיתם תופרים ומצמידים מחדש את הגיד ממקום תלישתו

מהן האינדיקציות (ההוריות) לטיפול ניתוחי בקרע בגיד השרוול המסובב בכתף?

ההוריות העיקריות הן קרע בגיד או תסמונת צביטה עיקשת אשר נכשלו בטיפול שמרני, או חולשה משמעותית בכתף אצל מטופלים פעילים עקב הקרע (נזכור שיש גורמים חיצוניים לכתף העלולים לגרום לחולשה כגון בעיה צווארית שאינם אינדיקציה לניתוח כתף). במרבית המקרים הניתוח אינו חובה אלא נועד לשיפור איכות החיים, על ידי ניקוי הדלקת, שיוף העצם, תיקון הקרע ותהליך שיקומי (פיסיותרפיה) לאחר הניתוח, מושגת תוצאה משביעת רצון של שיפור בתנועה, שיפור בכוח, הפחתה בכאב ושיפור תפקודי של הכתף. אם חל ניוון של שרירי השרוול המסובב הכתף לא תחזור להיות חזקה כמקודם אך צפוי שיפור תפקודי.
סיכויי ההחלמה תלויים בגורמים רבים, בעיקרם: תיאום ציפיות לנוכח גודל הקרע ואיכות הרקמה; טכניקה ניתוחית טובה; איכות התיקון שהושגה בניתוח; רמת הניוון של השרירים שגידיהם היו קרועים; נטייה של המפרק לקישיון וצלקות פנימיות; שיתוף פעולה עם פרוטוקול השיקום ופיסיותרפיה לפני ואחרי הניתוח.

מהם הסיכונים בניתוח תיקון קרע בשרוול המסובב בכתף?

כבכל ניתוח קיימים סיכונים, אם כי נדירים.
כדי לקבל הסבר מלא לגבי סיכוני ההרדמה יש לבקש הסבר מפורט מהרופא המרדים בבדיקת טרום הניתוח.
הסיכונים הניתוחיים הם: פגיעה אפשרית בעצב או כלי דם; שבר; זיהום; כאב או תסמונת כאב; קישיון המפרק; כשל של התפרים או העוגנים; צורך בניתוח חוזר.

.